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2020年临床执业医师综合笔试易错考点:常见肺炎

发布时间:2020-08-07 09:57:30 来源:互联网

  一、肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗ONF帝国网站管理系统

  临床表现ONF帝国网站管理系统

  1.症状典型症状为发热、胸痛、咳铁锈色痰。症状特点表现有:ONF帝国网站管理系统

  ①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因;ONF帝国网站管理系统

  ②起病多急骤,高热、寒战、数小时内体温升至39〜40℃,或呈稽留热,全身肌肉酸痛;ONF帝国网站管理系统

  ③胸痛,并可放射至肩部或腹部;ONF帝国网站管理系统

  ④咳嗽、咳痰,但痰少,可带血或呈铁锈色;ONF帝国网站管理系统

  ⑤食欲缺乏,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。ONF帝国网站管理系统

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  2.体征呈急性热病容,口角及鼻周可有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染;累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快,有时心律不齐。重症患者有肠胀气,上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时,可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。ONF帝国网站管理系统

  本病自然病程大致1〜2周。发病5〜10天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后体温可在1〜3天内恢复正常,其他症状与体征亦随之逐渐消失。ONF帝国网站管理系统

  治疗ONF帝国网站管理系统

  1.抗菌药物治疗为降低病死率,必须早期给予抗生素治疗。首选抗生素为青霉素G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定:对于成年轻症患者,可用240万U/d,分3次肌肉注射,或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。病情稍重者,宜用青霉素G240万〜480万U/d,静脉滴注,每6〜8小时1次;重症及并发脑膜炎者,可增至1000万〜3000万U/d,分4次静脉滴注。对青霉素过敏者可用呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等、头孢噻肟或头孢曲松等药物;对耐青霉素或多重耐药菌株感染者,若青霉素药敏呈中介水平(MIC0.1〜l.0μg/ml)仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G320万U静脉滴注,每4〜6小时1次。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹诺酮类,或万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,因此,不宜单独应用大环内酯类。ONF帝国网站管理系统

  2.支持疗法患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化,注意防止休克。剧烈胸痛者,可酌用少量镇痛药,如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型,导致临床判断错误。鼓励饮水每日1〜2L,轻症患者不需常规静脉输液,确有失水者可输液,保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO2<60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张,应暂时禁食、禁饮、胃肠减压,直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1〜1.5g,禁用抑制呼吸的镇静药。ONF帝国网站管理系统

  3.并发症的处理经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者,应积极寻找可能发生的并发症,如脓胸、心包炎或关节炎等,除此以外,还需考虑存在耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。对伴发胸腔积液的患者,应尽力取胸液检查以确定其性质。对因治疗不当并发脓胸患者,应积极排脓引流。因肿瘤或异物阻塞支气管导致的阻塞性肺炎,经治疗后肺炎虽可消散,但因阻塞因素未除,肺炎可再次出现。ONF帝国网站管理系统

  二、支原体肺炎的临床表现和治疗ONF帝国网站管理系统

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  1.症状起病较缓慢,多有咽痛、咳嗽、发热、头痛、肌痛、耳痛、腹泻、食欲缺乏、乏力等。咳嗽多为发作性干咳,夜间为重,或有少量黏液,持久性的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现。发热可持续2〜3周,多为中等热度,体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。ONF帝国网站管理系统

  2.体征可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,颈淋巴结肿大。皮肤可见斑丘疹和多形红斑。胸部可无明显体征。ONF帝国网站管理系统

  治疗ONF帝国网站管理系统

  本病有自限性,多数病例不经治疗可自愈。对症状较重者,早期使用适当抗生素可减轻症状,缩短病程。首选药物为大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星等,四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2〜3周。因肺炎支原体无细胞壁,青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。对剧烈呛咳者,应适当给予镇咳药。若继发细菌感染,可根据痰病原学检查结果,选用针对性的抗生素治疗。ONF帝国网站管理系统

  三、病毒性肺炎的临床表现和治疗ONF帝国网站管理系统

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  ①有季节性,起病较急。在急性流感症状尚未消退时,即出现咳嗽、痰少、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。发热、头痛、全身酸痛、倦怠明显。重症者表现为呼吸困难、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等;ONF帝国网站管理系统

  ②一般无明显胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音;ONF帝国网站管理系统

  ③白细胞计数正常、稍高或偏低,血沉通常在正常范围;ONF帝国网站管理系统

  ④痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多,痰培养常无致病细菌生长;ONF帝国网站管理系统

  ⑤胸部X线检查可见肺纹理增多,小片状浸润或广泛浸润,病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润,随病情发展可出现肺泡实变或融合,呈小片浸润,甚至大片密致影如“白肺”。ONF帝国网站管理系统

  治疗ONF帝国网站管理系统

  以对症治疗为主,原则上不宜应用抗生素作为预防细菌感染。注意隔离消毒,保持空气流通,预防交叉感染。补充足量水分、维生素及蛋白质,保持呼吸道通畅等。对重症患者按重症肺炎处理。抗病毒治疗目前特异性较强的药物有:ONF帝国网站管理系统

  ①流感病毒感染早期(48小时内)选用金刚烷胺(金刚胺),成人每次100mg,早晚各1次,连用3~5天;神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦),150mg/d,分2次,连用5天。ONF帝国网站管理系统

  ②疱疹病毒、水痘病毒感染可选用阿昔洛韦(无环鸟苷),每次5mg/kg,静脉滴注,3次/d,连用7天;对于免疫缺陷患者的疱疹病毒,水痘病毒感染可选用阿糖胞苷,5~15mg/(kg·d),静脉滴注,每10~14天为1个疗程。ONF帝国网站管理系统

  ③巨细胞病毒感染选用更昔洛韦,7.5~15mg/(kg·d),连用10~15天。ONF帝国网站管理系统

  ④呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒感染可选用利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑),0.8~1g/d,分3~4次服用,静脉滴注或肌注;每日10~15mg/kg,分2次。对疑诊流感病毒感染的患者一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗,只有对有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病小于2天的高危患者及处于流感流行期时,才考虑联合应用抗病毒治疗。ONF帝国网站管理系统

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