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2020年临床执业医师综合笔试易错考点:支气管扩张

发布时间:2020-08-07 09:57:30 来源:互联网

支气管扩张临床表现/诊断鉴别/治疗BXd帝国网站管理系统

  一、支气管扩张临床表现BXd帝国网站管理系统

  1.症状BXd帝国网站管理系统

  ①慢性咳嗽、大量脓痰,并随体位改变而加重。急性感染发作时,黄绿色脓痰量每日可达数百毫升,痰液收集于玻璃瓶中静置后可分出三层:上层为泡沫,下悬脓性成分,中层为混浊黏液;下层为坏死组织沉淀物。引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。BXd帝国网站管理系统

  ②反复咯血,大多数患者有不同程度的咯血,从痰中带血至大量咯血,咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。临床上也有以反复咯血为唯一症状的“干性支气管扩张”,其病变多位于引流良好的上叶支气管。BXd帝国网站管理系统

  ③反复肺部感染,其主要表现为同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈,主要原因考虑扩张的支气管清除分泌物的功能丧失,引流差所致。BXd帝国网站管理系统

  ④慢性感染中毒症状,长期反复感染,可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等,儿童可影响发育。BXd帝国网站管理系统

  2.体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征,病变重或继发感染时常可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音,有时可闻及哮鸣音,部分慢性患者伴有杵状指(趾)。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。BXd帝国网站管理系统

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  二、支气管扩张诊断和鉴别诊断BXd帝国网站管理系统

  1.诊断根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染病史,肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音体征,结合影像学检查,尤其是胸部CT或HRCT可明确诊断。BXd帝国网站管理系统

  2.鉴别诊断主要鉴别的疾病有:BXd帝国网站管理系统

  (1)慢性支气管炎:多发生于中老年吸烟者,在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显,多为白色泡沫黏液痰,感染急性发作时可出现脓性痰。痰量不多,无反复咯血史,两肺可有散在的干湿啰音。BXd帝国网站管理系统

  (2)肺脓肿:起病急,有高热、咳嗽、大量脓臭痰,X线检查可见局部浓密炎症阴影,中有气液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后,炎症可完全吸收消退。慢性肺脓肿并发的支气管扩张,常有急性肺脓肿史。BXd帝国网站管理系统

  (3)肺结核:常有低热、盗汗、乏力和消瘦等结核性全身中毒症状,干湿啰音常局限于上肺部,胸部X线片和痰结核菌检查可作出诊断。BXd帝国网站管理系统

  (4)先天性肺囊肿:胸部X线检查可见多个边界清晰的圆形或椭圆形阴影,壁较薄,周围组织无炎症浸润,胸部CT检查和支气管造影可助诊断。BXd帝国网站管理系统

  (5)支气管肺癌:多见于吸烟者,有刺激性干咳,间断或持续血痰症状,大咯血少见,仅在肿瘤表面糜烂严重侵犯大血管时发生,胸部影像学和(或)纤支镜检查可发现肺部病变。BXd帝国网站管理系统

  (6)弥漫性泛细支气管炎:有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难,常伴有慢性鼻窦炎史,胸部X线片和胸部CT上可见有弥漫分布的边界不清的小结节影,大环内酯类抗生素持续治疗2个月以上有效,但确诊需病理学证实。BXd帝国网站管理系统

  三、支气管扩张的治疗BXd帝国网站管理系统

  1.治疗基础疾病如对活动性肺结核伴支气管扩张者应积极抗结核治疗,对低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。BXd帝国网站管理系统

  2.控制感染在急性感染发作时,如痰量增加,或黄绿色脓痰时需应用抗生素治疗。可依据痰革兰染色和痰培养指导选择抗生素,但在初始治疗时可给予经验性治疗,如轻症者一般可选用口服阿莫西林0.5g,一日4次,或第一、二代头孢菌素;喹诺酮类药物、磺胺类药物也有一定疗效。重症患者特别是假单胞菌属细菌感染者,须选用抗假单胞菌抗生素,常需静脉用药,如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、和亚胺培南或美罗培南、环丙沙星或左氧氟沙星和氨基糖苷类等,可单独应用,但通常需联合应用。铜绿假单胞菌感染的髙危因素包括:①近期住院;BXd帝国网站管理系统

  ②每年4次以上或近3个月以内应用了抗生素;BXd帝国网站管理系统

  ③重度气流阻塞(FEV1<30%预计值);BXd帝国网站管理系统

  ④最近2周每日口服泼尼松<10mg。若存在上述4条中2条可确定存在铜绿假单胞菌感染高危因素。合并变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)时,除需用糖皮质激素外,还需联合抗曲霉菌药物治疗,疗程长。如有厌氧菌混合感染,加用甲硝唑(灭滴灵)或替硝唑,或克林霉素。对慢性咳脓痰的患者,除短期使用抗生素外,还可选择使用疗程更长的抗生素,如雾化吸入庆大霉素或妥布霉素,或间断并规则使用单一抗生素以及轮换使用抗生素。支气管扩张患者容易合并结核分枝杆菌、曲霉菌感染,需要注意。BXd帝国网站管理系统

  3.改善气流受限支气管扩张剂可改善气流受限,并协助清理气道分泌物。BXd帝国网站管理系统

  4.清除气道分泌物给予祛痰药的同时,加以振动、拍背及体位引流等物理治疗有利于清除气道分泌物,保持呼吸道引流通畅,可减少继发感染和减轻全身中毒症状。雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶,可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液黏稠度。BXd帝国网站管理系统

  5.应用免疫调节剂可使用促进呼吸道免疫增强药物,如细菌细胞壁裂解产物,以减少患者的急性发作。BXd帝国网站管理系统

  6.咯血的治疗根据咯血量的多少给予不同处理(见本章第七节肺结核)。BXd帝国网站管理系统

  7.外科治疗对于反复呼吸道急性感染或大咯血,病变范围局限在一叶或一侧肺组织,经充分的内科治疗无效者,可考虑外科手术治疗;大出血多见于支气管动脉破裂,经药物治疗不能缓解反复发生威胁生命的大咯血,可考虑外科手术或支气管动脉栓塞术治疗。BXd帝国网站管理系统

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