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2020年临床执业医师综合笔试易错考点:肺脓肿临床表现/诊断治疗

发布时间:2020-08-07 09:57:30 来源:互联网

  肺脓肿临床表现/诊断治疗PeU帝国网站管理系统

  一、肺脓肿临床表现有哪些?PeU帝国网站管理系统

  症状吸入性肺脓肿:PeU帝国网站管理系统

  ①患者多有吸入感染的因素,如齿、口、咽喉的感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史;PeU帝国网站管理系统

  ②急性起病,畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰,随病情进展可咳出大量脓臭痰及坏死组织,痰静置后可分成3层,每日量可达300〜500ml;PeU帝国网站管理系统

  ③咯血,量多少不等,偶有中、大量咯血而突然窒息致死;PeU帝国网站管理系统

  ④胸痛,当炎症累及壁层胸膜时出现,呼吸时加重;PeU帝国网站管理系统

  ⑤精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血,持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。PeU帝国网站管理系统

  体征初起时肺部可无明显体征,或患侧闻及湿啰音;病变继续发展,出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时,可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾),血源性肺脓肿肺部多无明显体征。PeU帝国网站管理系统

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  二、肺脓肿诊断和鉴别诊断有哪些?PeU帝国网站管理系统

  根据病史、体征和胸部X线表现可以诊断,痰、血培养以及抗菌药物敏感试验,对确定病因诊断、抗菌药物的选用有重要价值。同时还需与以下疾病相鉴别:PeU帝国网站管理系统

  1.细菌性肺早期肺脓肿,无论在症状和胸部X线片表现上与细菌性肺炎很相似。一般细菌性肺炎无大量脓臭痰,胸部X线片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空腔形成。但当用抗生素治疗高热不退,咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为继发肺脓肿。PeU帝国网站管理系统

  2.空洞性肺结核继发感染慢性空洞性肺结核可有结核中毒症状,或有反复咯血。胸部X线片显示空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,或肺内其他部位的结核播散灶,痰中可找到结核杆菌。当继发细菌感染时,亦可咳大量脓臭痰,且痰中也难找到结核分枝杆菌,此时可按急性肺脓肿治疗,控制急性感染后,胸部X线片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变,痰结核杆菌可阳转。PeU帝国网站管理系统

  3.支气管肺癌肺鳞癌可发生坏死液化,形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状,胸部X线片示厚壁、偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润,肺门淋巴结可有肿大。因此,对40岁以上出现肺局部反复感染且抗生素疗效差的患者,要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查,以明确诊断。PeU帝国网站管理系统

  4.肺囊肿继发感染该病无明显中毒症状和脓痰,胸部X线片显示囊肿内可见气液平,周围炎症反应轻。如有以往的胸部X线片作对照,更容易鉴别。PeU帝国网站管理系统

  三、肺脓肿治疗治疗有哪些?PeU帝国网站管理系统

  治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。PeU帝国网站管理系统

  抗生素治疗抗生素疗程为6〜8周,直至胸部X线片空洞和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,常用青霉素剂量为1200万~1800万U/d,分4~6给药,或延长青霉素给药时间,使其T>MIC%达到50%以上。脆弱类拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感,故意与甲硝唑2g/d连用。此联合方案对产β-内酰胺酶的细菌也有效。初始治疗有效的患者,体温一般在治疗3~10天内降至正常,后可改为口服治疗,选择单用或联合应用口服青霉素500mg,每日4次,甲硝唑400mg,每日3次。对青霉素耐药菌株,可采用林可霉素1.8~3.0g/d静脉滴注,或第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类。军团菌肺脓肿可用大环内酯类或喹诺酮类抗生素,也可单用克林霉素或联合应用利福平。诺卡菌肺脓肿首选甲氧苄啶(TMP)100mg·d)和磺胺甲嗯唑(SMZ)50mg/(kg·d),免疫抑制的患者平均疗程为6个月。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA),应选用万古霉素0.5g静脉滴注,每日3~4次;或替考拉宁,每日0.4g静脉滴注,首剂加倍;或利奈唑胺0.6g静脉滴注,每日2次。如为阿米巴原虫,则用甲硝唑治疗,1~1.5g/d,分2~3次静脉滴注。如为革兰氏阴性杆菌,则可选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类,可联用氨基糖苷类抗生素。PeU帝国网站管理系统

  脓液引流是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2〜3次,每次10〜15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。PeU帝国网站管理系统

  手术治疗手术前应行肺功能检查,评估手术风险。手术适应证为:PeU帝国网站管理系统

  ①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;PeU帝国网站管理系统

  ②大咯血经内科治疗无效或危及生命;PeU帝国网站管理系统

  ③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者;PeU帝国网站管理系统

  ④支气管阻塞,如肺癌。对不能耐受手术者,可经胸壁插入导管至脓腔进行引流。PeU帝国网站管理系统

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